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许昌社会工作者代考
发布时间:2016-05-26 18:30:53 来源:长江商报进入电子报

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没等利昂说完,冷封便挥了挥手,示意他没需要再说下去,“利昂,假定是夜风的话,你根柢不用担忧!那家伙绝对不会这么等闲被打败的!你们莫非没看见吗?夜风一贯在‘避’,而没有‘攻’一次。我们真正该担忧的,是零才对!”,“我接了!”我兴奋地吐出了这三个字,在说出这三个字的同时,我也已走上了一条与其他人完全不合的道路……“……”夜风没有发话,手指微微压动扳机。“双灭乱舞!”永远之裂一分为二,夜风疾步冲向霸王龙。道贺了一番成功往后,一个村长模样的白叟走到了玩家们的面前,感谢感动打动打动地说道:“感谢感动打动列位勇士前来解救我们,帮我们驱除恶魔,我在此代表全村人平易近感谢感动打动打动你们。”说罢,村长便膝盖一弯,跪在地上向那些玩家们连连磕头,而其他的村平易近亦跟在村长的死后跪了下来。就这样,村庄里便闪现了一场磕托凝夜会。。

 如斯完美的‘身份’,它的考试也必定不简单——官方资料上已了了声名,考试是十分严酷与危险的,随时都可能会死。同时,考试中衰亡的奖惩也与通俗衰亡完全不合,一旦衰亡,玩家将会在第一时刻爆失踪踪自己所有的设备,同时,等第亦会下降一半。也就是说,一旦考试失踪踪败的话,玩家将失踪踪去无数的工具。夜风拖起被伤痛所包裹的身躯从碎石堆里爬了起来,举头扫视了下已酿成废墟的中心广场后,从头站了起来,冷冷凝睇着不远处那在嘶吼中的僵尸巨龙。夜风举枪,扣动扳机,枪弹射出,击中石柱——石柱由被枪弹击中的部位最早碎裂,纷歧会儿,便已完全断裂。,明月与星斗挂空,一望无垠的斑斓草原上,吹拂着微凉夜风,抚动着草原上的花与草……。

在很多年前前,对于那些患上严重冠状动脉心脏病的患者而言,“搭桥”这种高风险、费用昂贵的手术,还是他们唯一的选择。而随着心脏介入这门新兴学科的发展,新的选择也是层出不穷。与此同时,心脏介入的主要工具之一——冠脉支架也进入了公众的视野中,同时还引发了无数次舆论风波,除了学界泰斗的公开辩论,不少普通人也开始对支架产生了兴趣。小小的一枚支架背后,究竟隐藏着怎样的秘密?我们不妨通过这篇文章来揭开谜团。

冠状动脉:心脏“补给线”

众所周知,心脏可谓是人体最重要的器官之一。它日夜不停地通过心肌收缩与舒张,帮助人体完成一次又一次的血液循环,从而保证各部位都能及时获得氧气与营养物质、排出代谢废物和有毒物质。由此看来,说心脏是人体的“发动机”也毫不为过。

汽车的发动机的有序工作倚赖于燃料或电这些能量来源,心脏也是如此,忙碌的心肌细胞同样需要载有氧气和营养物质的新鲜血液,而这些“补给”则很大程度上由一条特殊的“补给线”冠状动脉来提供。围绕着心脏的冠状动脉因形似一顶王冠而得名,它可以在心脏工作之时,为心肌组织源源不断地提供血流,而它为数众多的分支,则可以保证尽可能照顾到所有心肌组织。

然而,正如体内其他的血管一样,冠状动脉的正常工作有时也会被外来因素所干扰。例如在高血压、血脂异常等疾病的影响下,冠状动脉的内膜会发生缓慢但持续的炎症反应。而炎症反应一方面会对血管组织“下手”,导致组织的异常增生;另一方面也会“召集”脂质等物质附着,形成斑块。这样的过程会如同堆雪球一般不断累积,最终形成我们所熟知的冠状动脉粥样硬化。

冠状动脉粥样硬化会在冠状动脉的内膜形成大量斑块,从而使血管狭窄,甚至是完全受阻。而斑块一旦受到刺激而脱落,更是会直接切断心肌的供血,引发心肌梗死。除此之外,免疫系统“敌我不分”攻击心脏(例如川崎病)、冠状动脉功能异常而突然痉挛等情形,也可以部分或完全干扰冠状动脉对心肌的供血。当疾病引起的是血管狭窄、供血部分被切断时,患者往往会感到胸闷、胸痛等症状,也就是“心绞痛”;倘若供血被全部切断,得不到血液的心肌组织会在短时间内大量坏死,即心肌梗死。

怎样拯救“补给线”?

冠状动脉病变由于病因各异,所造成的结果和治疗手段也有着千差万别。冠状动脉痉挛引起的心脏病被称为“变异型心绞痛(Prinzmetal’s心绞痛)”,由于痉挛只是暂时现象,患者只需药物治疗即可有效缓解。但对于其他那些已经在冠状动脉产生了持续性严重病变(斑块、血栓将冠状动脉阻塞),保守治疗就很难发挥作用,此时积极治疗便很有必要。

传统情况下,治疗冠状动脉病变的主要方法是冠状动脉旁路术(CABG,俗称“搭桥”)。在CABG中,医生首先从患者腿部取下一段自体血管(一般为大隐静脉),然后在体外张家界注册测绘师代考 循环支持(有时也会不用体外循环,直接进行不停跳手术)下,在冠脉病变部位的两端,利用自体血管搭建一条“桥梁”,使血流可以绕过病变血管到达心肌,从而有效治疗病变。不过,正如前面所言,CABG的风险较高,费用也很昂贵,一般不适用于体质较弱、病变程度较轻的患者。

而冠状动脉介入(PCI)则可以作为CABG良好的互补。医生在大腿的股动脉或是上肢的桡动脉做一个小切口,将特制的带有球囊的导丝送到病变位置,可以在抽吸出堵塞血管的斑块的同时,利用球囊扩张病变部位来恢复血流畅通。除此之外,医生还可以在畅通后的病变血管放置支架,支架对血管的长期扩张作用,能够有效防止血管再次阻塞,进一步改善治疗效果。目前为止,对于冠状动脉病变程度较轻、累及血管较少的患者,PCI可以达到少花钱、风险低、效果好的目的,因此得以广泛应用。

支架改良:永无止境

此时很多人可能会产生疑问,支架看起来就是个金属和塑料构成的小不点,为什么PCI的费用动辄仍需数万元?其实,冠脉支架的结构看似简单,但经过了无数次设计与改良,有些新型支架更需要采用费用昂贵的衡阳职称计算机代考 新型材料或是药物涂层。除此之外,正如药物研发一样,一款新型冠脉支架在上市前也要历经多次临床试验,使得它的研发成本进一步提高。毫不夸张的说,研发一款冠脉支架的投入,要远大于研发一款新药。

当然,随着技术的不断发展,冠脉支架也历经了数次重大变革。不同类型的支架各有其优缺点,在临床上活跃于不同的方面。正如顶级医学杂志《柳叶刀(The Lancet)》所言,支架的改良是永无止境的。目前为止,主流的冠脉支架有如下几种:

裸金属支架(BMS)ng>:顾名思义,BMS是完全由金属构成的,它也是最早被应用于临床的冠脉支架。金属材料拥有与血管较好的相容性,可以在刚刚畅通的病变部位提供长期物理支持,从而防止病变血管再次发生狭窄。不过BMS单一的结构,使它只能提供物理支持,而无法干预病变血管的炎症过程。因此,植入BMS的患者在晚期(3~5年后)较容易发生病变血管的再次病变,患者到后来通常需要再次血运重建(使用PCI或CABG畅通堵塞的血管)。

传统药物洗脱支架(DES):DES的出现,正是为了解决BMS植入后无法避免血管再次病变的问题。DES的金属表面有一层有机高分子涂层,涂层上载有能调控局部炎症反应和细胞增殖的药物(如紫杉醇、西罗莫司等)。支架在植入血管后的数天内开始向血管洗脱药物,药物则通过对冠状动脉病变过程的调控,来更加有效地预防再次狭窄。传统DES也存在着一定缺点,例如由于以前可用的涂层药物效果不尽如人意,甚至可以和永久存在的有机高分子材料一起,诱导局部的过敏反应。这一反应的体现,就是传统DES在植入极晚期(5~10年后)时,支架内往往被新形成的血栓堵塞。

新一代药物洗脱支架:基于传统DES的问题,新一代DES在药物涂层上下足了功夫。涂层药物采用调控效果更好、过敏反应更少的新药(例如依维莫司、佐他莫司和bioliums),搭载药物的涂层本身也是可降解的,从而在两方面避免了植入极晚期的血栓形成。尽管新一代DES的短期效果不如传统DES,但它的优势会随时间而逐渐凸显,特别适合于年轻、身体状况好的患者植入。有趣的是,制作新一代DES的雅培公司,便为自己的产品打下了“优势随时间延长愈发显著”的广告词。

生物可降解支架:这类支架是在最近才得以应用的,与任何一种其他支架不同的是,生物可降解支架是完全由可降解材料(例如聚乳酸)构成的。这种支架在治疗后短期内可为血管提供有力支持,而当血管已经良好重塑之后,便可“深藏功与名”,直接在体内降解为水和二氧化碳。目前为止,生物可降解支架尽管应用不多,但有着独特的疗效,很可能会成为未来的主流。

【参考文献】

[1] Miller P, Czarny MJ, Abraham M. A RareCause of Chest Pain and Ventricular Fibrillation. JAMA Intern Med. 2014;174(7):1173-1175.doi:10.1001/jamainternmed.2014.1809.

[2] Maeng M, Tilsted H H, Jensen L O, et al.Differential clinical outcomes after 1 year versus 5 years in a randomisedcomparison of zotarolimus-eluting and sirolimus-eluting coronary stents (theSORT OUT III study): a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet, 2014, 383(9934): 2047-2056.

[3] Deb S, Wijeysundera HC, Ko DT, TsubotaH, Hill S, Fremes SE. Coronary Ar江西托福代考 tery Bypass Graft Surgery vs PercutaneousInterventions in Coronary Revascularization: A Systematic Review. JAMA. 2013;310(19):2086-2095.doi:10.1001/jama.2013.281718.

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越南总理阮春福周三接受外国媒体采访时表示,越南无意在南海加强军事存在,并将与盟友合作,寻求和平解决争端。

美国日前宣布解除对越南的武器禁运,越南将可采购美国国防技术加强军事实力和威慑力。

不过越南总理阮春福周三表示,虽然南海局势愈来愈复杂,但越南无意在南海加强军事存在。

他强调越南一向根据国际法解决国际和地区问题,目前首要任务就是与盟友协商和平地让南海局势降温,而不是以武力互相威吓。

另外,奥巴马的访越之行在周三结束,阮春福形容此行成功,越方领袖和人民都热烈欢迎奥巴马的到访,令奥巴马感到感动和感激。

他还提到了越南正致力处理不断上升的公共债务,希望将比例维持在国内生产总值的65%以下,同时未来五年GDP年增长率也保持在6.5%-7%。

阮春福:越南并不追求扩军,但越南寻求保护自身主权先用和平手段、外交手段甚至司法措施。越南没有军事化政策,但我们会推行必要措施与地区其他国家和国际友人,特别是我们的战略伙伴例如日本等国合作以确保和平、海上航行自由、空中飞行自由以及南海的商贸活动

凤凰卫视 黄绰恩 综合报道

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